Praxis Dr. med. D. Zeuß					            Dr. med. K. Eggeling
Praxis für Innere Medizin, Diabetologie,                                            Ärztin für Innere Medizin, Gastroenterologie 
Allgemeinmedizin    			                                         
Augustinerstraße 8, 54576 Hillesheim			           
Telefonnummer: 06593 / 203				            Dr. med. G. Hauke-Broich
E-Mail: info@praxisneis-zeuss.de			            Ärztin für Allgemeinmedizin und Geriatriefachkunde

Patienten - Fragebogen
(Aufnahme und Schweigepflicht)

Name, Vorname	Geb.-Datum	
PLZ Ort	Straße Nr.	
Tel.1 (tags)	Tel.2 ?	
E-Mail		
Beruf	q

arbeitslos	q
krank geschrieben	q

berentet	
Krankenkasse	q
privat versichert	q
kosten-erstattung	q

gesetzlich	

Schweigepflicht/Datenschutz: 

1.	Gemäß ärztlicher Berufsordnung und Gesetzgebung (SGB V) sind wir verpflichtet, Ihrem/r Hausarzt/-ärztin, ggfls. auch Ihrem überweisendem Arzt, über die hiesigen Untersuchungsergebnisse bzw. Behandlungsmaßnahmen zu berichten, sofern Sie damit einverstanden sind. Wir bitten Sie daher, uns Ihren Hausarzt / überweisenden Arzt zu nennen und uns mitzuteilen, ob Sie mit der Übersendung von Berichten einverstanden sind. 
Sie können diese Willensäußerung jederzeit widerrufen bzw. ändern. Wir bitten in diesem Fall um 
schriftliche Mitteilung. 

Überweisender Arzt – ist der Hausarzt    q ja     q nein	Mit Bericht einverstanden	
Name	Fachgebiet	Ort	Ja
q	Nein q	
Hausarzt (falls abweichend)	
Name	Fachgebiet	Ort	Ja
q	Nein q	

2.	Um eine reibungslose ärztliche/therapeutische Versorgung sicherzustellen, bin ich damit einverstanden, wenn meine Untersuchungs-/Behandlungsunterlagen von allen in der Praxis tätigen Ärzten/Therapeuten genutzt werden. 
Ja
q	Nein q	

3.	Ich nehme automatisch bis auf Widerruf am Recallsystem der Praxis teil. 

____________________________________________			______________________________
Ort, Datum								Unterschrift

>> Bitte beantworten Sie auch die Fragen auf der nächsten Seite >>>

Viele Beschwerden oder Symptome können durch Medikamente ausgelöst oder verstärkt werden oder stehen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen. Wir bitten Sie daher, diese hier kurz aufzuführen: 

Aktuell regelmäßig eingenommene Medikamente: 	Menge/Dosierung pro Tag	

		

		

Mit welchen Beschwerden kommen Sie?

______________________________________________________________________________________

Welche Operationen/ Unfälle haben Sie hinter sich?

______________________________________________________________________________________

Rauchen Sie? ______

Körpergröße  _______cm                         Gewicht _______kg

Übergruppe
	
Erkrankungen	
Ja	
Nein	
1. Herz	Koronare Herzkrankheit ( Angina pectoris)			
2.Kreislauf	Erhöhter Blutdruck			
3. Blut	Blutarmut (Anämie) / Blutungsneigung / Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?			
4.Lunge	Asthma Bronchiale / chronische Bronchitis Tuberkulose			

5.Stoffwechsel	Zuckerkrankheit (Diabetes) / Schilddrüsenerkrankung/Leberkrankheiten (Hepatitis/Gelbsucht) Nierenerkrankungen/ Erhöhte Blutfettwerte			
6. Nervensystem	Anfallsleiden / Depressionen / Schlafstörungen/ Schlaganfall			

Bestehen sonstige Erkrankungen?

______________________________________________________________________________________

Sind Allergien bekannt? Wenn ja welche?

______________________________________________________________________________________

Sind Sie Schwanger? Wenn Ja in welchem Monat?

______________________________________________________________________________________